未成年の方へ

UNDERAGE

自費治療はすべての施術に
親権者様の同意書が必要です

自費治療となる美容医療は見た目をきれいにするための治療で、病気やケガを治すものではありません。
知識や経験が足りない未成年の患者様が不利益とならないように、みどりBEAUTY CLINICでは、治療を受けるために親権者様の同意を必要とさせていただいております。

親権者同意書
  • 直筆で必ずご記入ください｡※直筆以外のご記入は無効となります。（パソコン等での入力）
  • 鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください｡
  • 万が一、同意書のご記入に不備があった場合は、治療をお受けいただくことができません。
  • 治療が決定していない場合は二重の処置やシミの処置などとご記入をお願いいたします｡

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